Hypotenar hammer syndrom

KASUISTIK

Hypotenar hammer syndrom (HHS) er defineret som en akut trombosering og/eller pseudoaneurismedannelse af arteria ulnaris i hypotenarregionen som følge af repetitivt stumpt traume mod hånden. Tilstanden blev først beskrevet i 1771 af Guattani (1) og senere rapporteredes serier på henholdsvis 16, 24 og 53 tilfælde (2-4). Syndromet blev først navngivet af Conn et al (5) i 1970. De typiske symptomer er iskæmi af fingrene, Raynauds fænomen, paræstesier og pulserende udfyldning i hypotenarregionen.

Her beskrives et tilfælde af iskæmi af fingrere på grund af mikroembolisering udløst fra et traumatisk betinget pseudoaneurisme med parietaltrombe i arteria ulnaris ved hypotenar, hvor korrekt diagnose medfører mulighed for behandling og forebyggelse.

Sygehistorie

En 61-årig smed henvendte sig på skadestuen i Esbjerg med tegn på iskæmi i venstre 3. og 4. fingre. Venstre hånds 1., 2., og 5. fingre var fuldstændigt normale. Der var god puls i arteriae radialis og ulnaris. Hjertestetoskopi, ekg og koagulationsudredning var normal. Tilstanden blev betegnet som mikroemboli, og han blev udskrevet med smertestillende- og magnylbehandling. Patienten fik en tid til ambulant kontrol tre uger senere med henblik på klinisk kontrol og eventuel arteriografi. Ti dage senere blev patienten genindlagt på grund af udfyldning i venstre hypotenar. Ved objektiv undersøgelse fandtes der god og egal puls i arteria radialis og ulnaris, men fortsat iskæmi med cyanose af venstre hånds 3. og 4. fingre. I hypotenar på venstre hånd mærkeds 2´3 cm uøm pulserende udfyldning. Pulsationen ophørte ved kompression af arteria ulnaris. Ved Allens test kunne hånden ernæres ved arteria radialis alene.

En Triplex Doppler-ultralydsundersøgelse af venstre hånd viste et 2´3 cm stort pseudoaneurisme med store muraltromber i hypotenar udgået fra arteria ulnaris (Fig. 1). Ved operation blev arteria ulnaris ligeret i den hensigt at eliminere embolikilden. Fire måneder senere var alle fingrene velvaskulariserede uden iskæmi og hånden fuldt funktionsduelig.

Fig. 1. Triplex Doppler-undersøgelse af venstre hånd viser et 2´3 cm stort pseudoaneurisme med store muraltrombe i hypotenar udgået fra arteria ulnaris.




Diskussion

HHS er en sjælden tilstand og ses hyppigst hos personer som bruger deres dominante hånd til tryk, stød, især hos håndværkere såsom smede, murere, brolæggere, mekanikere, samt sportsfolk såsom badmintonspillere, volleyballspillere (5-8).

Mekanismen bag HHS er et repetitivt stumpt traume i hypotenarregionen resulterende i spasme, trombose og pseudoaneurismedannelse af arterie ulnaris. Læsionen forekommer oftest ved Guyons kanal i niveau med os hamatum.

Patogenesen er, at arteria ulnaris i sit forløb i Guyons kanal er fikseret til de omkringliggende strukturer mellem den dybe og superficielle gren. Her er den superficielle gren af arteria ulnaris distalt for os hamatum kun beskyttet af hud og subcutis, musculus palmaris brevis og aponeurosen og er meget sårbar for traumer. Når hypotenarregionen bruges som hammer, vil et repetitivt, stumpt traume på dette sted give læsion af intima med sekundær trombose og eventuel pseudoaneurismedannelse (7).

Det typiske fund hos patienter med HHS er smerter, tegn på iskæmi af fingre, Raynauds fænomen, paræstesier og evt. pulserende udfyldning i hypotenarregionen (5-8).

Fingertrykmåling med strain-gauge-teknik kan bruges til vurdering af perifer iskæmi i den akutte fase og også til vurdering af postoperativt forløb.

Differentialdiagnoser er Raynauds sygdom, Buergers sygdom, vasculitis og arteriosklerose med sekundære embolier. Diagnosen er baseret på triplex Doppler-ultralyd eller angiografi. Triplex Doppler-UL-undersøgelsen er en ikkeinvasiv metode, og fordelen er, at man kan undgå karspasme og desuden påvise aneurisme og muraltrombe i karret.

Behandlingen er excision af aneurismet med ligering af arteria ulnaris eller rekonstruktion af arteria ulnaris med venegraft. Det er uklart, hvilken metode der er bedst, men de fleste forfattere anbefaler karrekonstruktion, fordi den eliminerer den tromboemboliske kilde og fjernelse af aneurismet reducerer nervus ulnaris-kompressionen (4). For nylig er præoperativ, trombolytisk behandling med godt resultat blevet rapporteret. Hovedformålet med trombolytisk behandling er at opløse de perifere embolier og dermed forbedre den distale perfusion (9, 10).

Summary
Shirzad Houshian & Bassam H. Mahdi:
Hypothenar Hammer Syndrome (HHS).

Ugeskr Læger 1999; 161: 4643-4.

Hypothenar Hammer Syndrome (HHS) is a rare injury. It usually occurs in the dominant hand of middle-aged men whose occupational or recreational activities require the use of the hypothenar of the hand as a hammer.
A case of HHS with Raynaud's phenomenon is presented. Ultrasound duplex and colour scanning revealed an aneurysm with thrombosis of the ulnar artery adjacent to the hook of the hamate.
Ligation of the ulnar artery was performed which eliminated the flow in the pseudoaneurysm and prevented further microembolisation to the fingers.

Reprints not available. Correspondence: Shirzad Houshian, ortopædkirurgisk afdeling, Centralsygehuset i Esbjerg, DK-6700 Esbjerg.

Litteratur
1. Guattani C. De externis aneurismaibus, manu chriurgica methodice perctrandis. Rom 1771. Oversat af Erichsen JE. London: London Sydenham Society, 1844: 268.
2. Middleton DS. Occupational aneurism of the palmar arteries. Br J Surg 1933; 21: 215-21.
3. Smith JW. True aneurism of traumatic origin in the palm. Am J Surg 1962; 104: 7-13.
4. Pineda CJ, Weisman MH, Bookstein JJ Saltzstein SL. Hypothenar hammer syndrome. Form of reversible Raunaud's phenomenon. Am J Med 1985; 79: 561-70.
5. Conn J, Bergan JJ, Bell JL. Hypothenar hammer syndrome: posttraumatic digital ischemia. Surgery 1970; 68: 1122-8.
6. DiBenedetto MR, Nappi JF, Ruff ME, Lubbers L. Doppler mapping in hypothenar syndrome: an alternative to angiography. J Hand Surg 1989; 14A: 244-6.
7. Van de Walle PM, Moll FL, De Smet AAEA. The hypothenar hammer syndrome: update and literature review. Acta Chir Belg 1998; 98: 116-9.
8. Van maele RG, Van Schil PE, Van den Brande F, Verbist AM. Hypothenar snowboard syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16: 82-4.
9. Lawhorne TW, Sanders RA. Ulnar artery aneurysm complicated by distal embolization: management with regional thrombolysis and resection. J Vasc Surg 1986; 3: 663-5.
10. Kartchner MM, Wilcox WC. Thrombolysis of palmar and digital arterial thrombosis by intraarterial thrombolysin. J Hand Surg 1986; 3: 67-74.

Antaget den 31. maj 1999.
Centralsygehuset i Esbjerg, kirurgisk afdeling, karkirurgisk sektion og radiologisk afdeling.